（一）组织身份属性为“单位人”：公立医院作为公益二类事业单位，事业编制已成为医师的身份标志。医师的组织身份属性定性为“单位人”而非“行业人”“自由执业者”，其人事档案关系以及养老、医疗等福利，都固定在一家单位，与工作单位之间是隶属关系。当医师就职于某公立医院时，相应地获得事业编制身份。只要没有工作调动、个人辞职或因违法乱纪被开除等特殊情况，一般是不会离开工作单位的。同时，医院也把医师看作是单位的私有财产，除非国家强制的命令行为，一般情况下是不会愿意主动放弃对医师的所有权及管理使用权的。公立医院医师人事属性“单位人”和“行业人”的区别见表1。（二）法律身份属性为非独立民事主体：《中华人民共和国执业医师法》第14条规定：医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。这意味着，医师作为医疗服务提供者，均隶属于某一医疗机构，非独立民事主体。《中华人民共和国侵权责任法》第54条明确规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因此，无论是与患者建立的医疗服务合同关系，还是产生医疗责任后的侵权法律关系，均是医疗机构作为单位法人与患者建立，医师难以成为民事法律上的当事人。

二、我国公立医院医师人事编制存在的问题

（一）编制标准过旧，无法满足现代医院发展需要。我国医院人事编制的创立可追溯到1956年，国务院编制工资委员会和卫生部联合发布了《医院、门诊部组织编制原则（草案）》，创立了人员编制制度。当前，我国公立医院人员编制标准核定的原则所沿用的版本为1978年基于1956年草案的修订版《综合医院组织编制原则（试行草案）》。草案规定：①人员编制总数按床位确定，综合医院病床与工作人员之比分为三类，300张床以下的医院，按1：1.3~1.4计算；300~500张床的医院，按1：1.4~1.5计算；500张床以上的医院，为1：1.6~1.7。②编制内各类人员比例固定，行政管理和工勤人员占总编制的28％～30％；卫生技术人员占70％～72％，其中医师占25%。财政根据“以床定人”“以人定钱”的原则拨款。但是，随着医疗事业的发展、医学人才培训体制的改变，1978年的标准历经40余年未进行修订，已经远远滞后于现代医院发展的需要。

（二）编制数量紧缺，引发编内编外用人公平性问题。由于医院医师编制的核算数普遍少于实际用人需求数，存在较大缺口，因此各公立医院多采用编内编外用人的双轨制模式，即在不给予编制的情况下，通过招聘编外人员的方式来满足用人需求。编制内外的医师承担着相同的工作任务，但会存在编制外医师获得的劳动报酬和其他福利待遇低于编制内医师、在发展机会和晋升渠道方面受限制等现象，直接导致了编外医师较低的身份认同感和自我价值感知度。

（三）编制管理僵化，限制了医师自由流动。取得事业编制的医师，其人事关系属于直接管辖负责该单位的卫生行政部门，而人事档案并不在具体的工作单位。也正因如此，医院无法自由或单方面解除与获得编制人员的劳动关系。与此同时，未经医院同意，医师也不能自由调离。因此，取得编制的医师人事关系相对固定，同时还能享受到国家财政的拨款，故取得编制的医师也被人们俗称为获得了“铁饭碗”。一方面，倘若在编医师想要跳槽或去其他单位从业，需要与其工作的医院达成一致协议，再提交上级相关行政管理部门批示。只有取得了公立医院及其直接管辖的上级相关行政管理部门的双重确认和批准，在编医师才有可能转移其人事关系。另一方面，医院需要解除与在编医师的劳动关系时也会遇到较大阻力，而需要引进相关人才时又缺乏自主权，需要进行层层审批。如此繁琐和低效率，不可避免地导致了当前公立医院医师不能自由流动与合理流动。这种“定岗定编又定人”的人事管理制度，严重限制了公立医院甚至是整个卫生系统人员的合理流动，不利于人才交流、医学技术的互相学习与共同进步。

三、我国公立医院医师人事编制改革实践我国公立医院医师人事编制改革涵盖于事业单位整体编制改革过程之中。自2009年新医改以来，国家出台了一系列文件、政策推进事业单位改革，其中包含有公立医院人事制度改革方案，详见表2。从目前来看，我国公立医院医师人事制度正沿着编制审批制→编制备案制→员额管理→取消编制的路径向前发展。据统计，已有18个省份出台了公立医院编制改革文件，探索实行编制备案制或人员总量管理，推行全员聘任制。安徽省建立了编制“周转池”，盘活存量编制资源，优先用于医疗卫生机构。山东、广东、宁夏等省份实行人员总量管理，总量内人员执行一体化事业单位人事管理政策，统一参加事业单位养老保险，实现同岗同薪同待遇。江苏省积极探索建立公立医院人事备案制度，制定完善的人员编制标准，加快推进医务人员养老社会化；同时，选取南京、苏州、镇江3市和启东、建湖、新沂3县开展卫生行业取消事业编制试点，实行卫生人员总量管理。深圳市在新建市属医院试点取消编制和行政级别，建立“以费养事、以事定岗、按岗聘任”的人事制度，实行全员聘用、岗位管理以及社会养老保险和年金制度。四、国外医师人事管理制度概况（一）美国：美国医师人力资源高度市场化，执业医师拥有独立身份，其执业模式主要有个体执业（solopractice）、集体执业（grouppractice）和雇佣执业（employedphysicianpractice）。2018年，美国有14.8%的医师个体执业。集体执业是由2个及以上的医师通过采用签约合作等方式组成团队或集团，为患者提供医疗服务，包括单专科制（single-specialtygrouppractice）和多专科制（multi-specialtygrouppractice），其机构实体为医师集团（medicalgroup），有68.0%的医师为集体执业。雇佣执业医师比例近年有所增长，直接受雇于医院的比例从2012年的5.6%上升到2018年的8.0%。不同于我国医院和医师之间的组织关系是“科层制”，美国大部分的医师和医院之间是相对独立的，没有形成严格意义上的雇佣关系。他们之间多为合作关系。医师和医师集团、医院签订合作协议，医师利用医院的床位、仪器、设施和人员对患者进行诊断和治疗。医师和医院各自独立向患者、保险公司或政府收取费用。

（二）英国：英国主要有全科医师（generalpractitioner，GP）和专科医师（specialtyregister）两类，前者在社区工作，后者在医院工作。全科医师可以单独或合伙开诊所，也可以与雇佣单位［国家医疗服务体系（NHS）或私立机构］签订契约合同成为雇员，由雇佣单位分配到诊所工作。专科医师也可以自由选择在公立或私立医院供职。英国成为NHS的雇员医师与我国编制内的医师有着本质的不同，即英国雇员医师与NHS的关系仅为劳动合同关系，并没有行政隶属附属关系，得到NHS的工作并不意味着端上了“铁饭碗”，NHS有随时开除他们的可能，他们也有随时离开NHS的自由。如果想要在工作时间外为私人诊所服务，只要通过签订个人承诺书并转发给原雇主即可，同时要按规定完成相应的工作任务。

（三）德国：德国对医师实行双轨管理制。因德国门诊与住院服务严格分离、互无交集，毕业后完成培训的医师有2种选择路径，一是自主开业，成为开业医师，只提供门诊服务，纳入诊所医师联合会等行业组织管理；二是在医院就业，成为医院专科医师，只提供住院服务，纳入医师行业协会等行业组织管理。多数医师选择独立开业；部分供职于医院，成为医院雇员。医院对医师实行金字塔式的等级管理制度，每个临床科室仅设1名科主任指导其他医师，这导致过度竞争和论资排辈现象严重。此外，因德国医师协会对多点执业制订了严格的限制标准，医院专科医师多点执业的并不常见，但在医院间流动、辞职是允许的。

（四）日本：日本是世界上医疗体系最发达的国家之一。其医师雇佣模式有3种：医局制度、公司代理制度、开业医师制度。医局是维持日本医疗运转的核心，大多数医师以会员制的形式接受医局管理和人事派遣。被派遣至公立医院的医师，等属于政府公务员；派遣往私立医院者，相当于“普通白领、工薪族”；另有接受临时合同的“非正式雇佣”者。2004年实施新临床进修制度后，医局管理的医师人数减少，开始出现代理医师派遣、负责医师人才介绍的公司，分担医局的派遣任务。此外，不接受上述两种派遣的医师，也可以选择自己开业，成为“开业医”。日本没有系统的全科医师或家庭医师培养体系，医院全职雇佣医师和“开业医”均为专科医师。日本医疗机构以私立为主，医师可自由选择地点和医疗专业执业。2014年，有62.6%的医师选择在医院执业，32.7％的医师选择在私人诊所开业；许多医院医师工作数年或退休后转为“开业医”。日本实施全国严格统一的医疗服务收费标准，政府极少干预医疗卫生服务的组织，主要由日本医师协会负责监管医师执业。

不同国家医师人事管理制度比较见表3。

五、启示与建议（一）推进医师编制改革，让医师从“单位人”变成“行业人”。美、英、德、日等国家的卫生系统绩效水平处于世界前列。这些国家的医师与医院之间仅是雇佣关系，不存在隶属约束关系。医师可以同时与多个医院签订合同，医院为医师提供薪酬、福利、保险以及培训。行业协会统一管理医师，医师仅对执业风险和患者负责，不需要考虑医院的整体收入和经济效益。医院也不将自身的经济状况与医师的个人收入挂钩，医师可以致力于个人技术和能力的提高。这样的人事管理有利于形成宽松的执业环境。医师作为“行业人”，拥有独立身份，可以自由执业。反观我国，医师受编制约束，多数是“单位人”，执业风险由单位承担负责。这种人事属性特征随着社会经济的发展暴露出许多弊端，难以适应卫生系统的发展。如何充分发挥医师在医疗服务体系中的主体作用，成为当前面临的一项紧迫课题。借鉴国外经验，我国应该继续推进人事编制改革，逐步取消编制，实现“单位人”向“社会人”的转变。打破身份终身制，建立契约合同关系的人事制度，破除流动壁垒，激发人才流动的动力和活力；同时，建立与“行业人”相匹配的法律法规、保险制度等。

（二）明确医师法律身份，让医师从“非独立民事主体”变成“独立民事主体”。传统的医疗体系下，我国医师不具有独立的法人地位。按照2017年4月正式实施的《医师执业注册管理办法》，经卫生行政管理部门备案，医师可以在全国范围内的任何一家医疗机构多点执业，执业机构数量不受限制。多点执业情况下，医师可以作为独立的法律主体参与到与患者的民事法律关系中，这是最大的法律变化，也是撬动医疗改革的决定性法律力量。国外自由执业的医师除受医疗质量法律的监管之外，其与医疗机构、患者等的法律关系基本上只受合同约束。我国在推行多点执业的背景下，应当明确医师的法律身份，厘清医师与医疗机构、患者的法律关系，促使其向“独立民事主体”转变。

（三）建立健全医师执业保险体系，保障“行业人”医师自由执业。发达国家的实践经验显示，由医疗机构、医师、保险三方形成相互支持、彼此监督的合作模式，有利于提升整体医疗体系的服务水平与效率。而国内现有的医疗体制下，医师受制于传统的人事编制管理体系，被动接受医院管理；另外，我国商业保险体系尚不完善，没有针对医师个体执业进行保障的相关保险产品。美国针对医师执业行为建立的保险体系，为医师集团的发展提供了充分保障。在保险细则制定的方向上，我国可以借鉴美国经验，建立健全医师执业保险，医师团体以机构的形式承担医疗风险，或将医师责任险的主体锁定为个人，使医师无论出身、挂职于任何机构，都对患者承担直接责任。

（四）加强医疗行业自治管理能力，充分发挥医师协会作用。国际上对执业医师的管理以医疗行业自治管理为主。例如，美国各州医学委员会负责颁发和维护医师的执业资格，在美国的法律框架下承担受理对医师的投诉、监督医师行为等任务。日本早在1949年的《医师法》中就明确了医师行业的自治性。在德国，德国医学会的职能是负责医师执业证书的认证和行医行为的监管。与国际相比，我国目前的医师管理制度是单一的行政管理制度。医师协会在医师规制方面的主要职能仅限制在技术支持上，其作用是辅助行政部门管理。然而对医师的行为管理，无论从管理的合法性还是管理的有效性来看，其主体都应当是医师群体本身而非其执业的医院。政府的责任主要应在医师市场的建立、管理与服务方面进行相关的制度供给。要实现我国医疗行业的自治管理，应当充分发挥医师协会的作用。《中华人民共和国执业医师法》中，仅第七条“医师可以依法组织和参加医师协会”涉及到医师协会，但未对医师协会的性质、组织形式及权利义务做出明确规定。转变医师身份，使医师变成“行业人”的同时，需要推行医师管理体制改革，加强行业自治管理能力。借鉴国际经验，建议赋予医师协会法律地位，让医师协会在医师资格准入、医学教育培训、医师管理考核、医疗行业法制建设等方面发挥更大的功能，实现行业自治。

人事制度改革是一项复杂的、涉及多方利益的长久工程。下一步，可在医师从“单位人”转变为“行业人”之后执医行为的管理与监督、继续教育的成本分摊、风险控制、社会保障等方面进行深入的探讨和研究。